Cabinet EndoNATION
21 Rue Fabre d’Eglantine 75012 Paris
01 43 44 77 90
secretariat.endonation@gmail.com
Ce formulaire est proposé par EndoData, logiciel compagnon pour endodontistes.Patient referral form
This form is offered to practitioners wishing to refer a patient to our office. We invite you to complete it in order to provide us with the necessary information for an adapted management of your patient.
1/13/2025
| Praticiens | Dominique Martin François Bronnec François Daugy Kelly Ly |
Your information
If you are a regular referring dentist, please indicate only your first and last name.- Nom
- Prénom
- Téléphone
- Adresse email
Patient information
- Nom Patient
- Prénom Patient
- Adresse email
- Téléphone
- Commentaire global
Loading ...
En cliquant sur le bouton ci-dessous, vos données recueillies dans le formulaire ci-dessus sont chiffrées puis envoyées aux serveurs de EndoData, un logiciel pour dentistes spécialisés en endodontie. Vos données sont transmises uniquement à votre endodontiste, qui est le seul à pouvoir les déchiffrer, aux fins de votre prise en charge. EndoData n’a pas accès à vos données. Conformément à la réglementation applicable, vous disposez d’un droit d’accès à vos données personnelles ainsi qu’à votre dossier patient au sens de l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, et de droits de rectification, de suppression et, le cas échéant, de portabilité de vos données personnelles. Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ou, le cas échéant, en demander la limitation. Vous pouvez enfin définir des directives relatives au sort de vos données en cas de décès. Ces droits peuvent être exercés directement auprès de votre endodontiste. Au besoin, vous bénéficiez du droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
